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시립중랑청소년센터 기관방문 신청서

단체명(소속)

인솔자 정보

성명

휴대 전화번호

메일 주소

방문 희망 일시

(소요시간 1시간 내외)

2025년 월 일 시

방문 인원

청소년

성인

총인원

남자

여자

남자

여자

명

명

명

명

명

주차장 이용 여부

(1대 무료 이용 가능)

주차장 이용 필요 (차량번호:          ) / 불필요

방문 목적

시립중랑청소년센터 이용을 위한 개인정보 수집·이용 및 제공 동의서

시립중랑청소년센터는 위와 같이 개인정보를 수집․이용 및 제3자에게 제공하고자

합니다. 내용을 자세히 읽으신 후 동의 여부를 결정하여 주십시오.

□ 개인정보 수집‧이용 내역

항목	수집목적	보유기간
성명, 전화번호, 휴대전화번호, 메일주소, 활동사진	기관방문 신청자 연락, 공지사항 전달, 센터 소식지 발송, 활동 홍보	2년

※ 위의 개인정보 수집‧이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다.

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동의			미동의

2025년 월 일

신청자 대표 :           (인)